Dairenizin .................... vergi numaralı ..................... vergisi yükümlüsüyüm. Adıma düzenlenen, .../..../..... Tarih ve Cilt No:..............., Sıra No:...... Sayılı ceza ihbarnamesi ile kesilip, ...../..../..... tebliğ olunan ................ cezasının 213 sayılı Vergi Usul Kanunu’nun 376’ncı maddesi Hükmünden faydalanarak ödemek istiyorum.

Söz konusu madde hükmünden yararlandırılmam için gerekli işlemlerin Yapılmasını arz ederim...../...../201...