UZLAŞMA TALEBİNDE BULUNANIN
ADI VE SOYADI :
AÇIK ADRESİ :
HESAP NUMARASI :
EV VEYA İŞ TELEFONU :

TEBLİĞ EDİLEN İHBARNAMENİN
DÜZENLEME VE TANZİM TARİHİ :......../......../.............
CİLT VE SIRA NUMARALARI :......../......../.............
İHBARNAME TEBLİĞ TARİHİ :......../......../.............

VERGİNİN
DÖNEMİ : .............................................
NEV'İ : .............................................
MİKTARI : ............................................

CEZANIN
NEV'İ : .............................................
MİKTARI : ......................................

Yukarıda ihbarnamenin tarih ve numaralarını, dönemini, vergi ve ceza nevi’leri ile miktarlarını belirttiğim tarhiyatlar üzerine 213 sayılı VUK.una 205 sayılı kanunla EK: 1-6 maddeler gereğince uzlaşmak istiyorum. Dilekçemin kabulü ile komisyona davet edileceğim gün ve saatin bildirilmesini arz ederim. .........../.........../................